Клиническая больница №1 УД Президента РФ, отделение оториноларингологии (глав. врач — проф. Н.П. Миронов); Кафедра оториноларингологии (зав. — проф. В.В. Вишняков) Московского государственного медико-стоматологического университета

С 2005 г. при помощи холодноплазменного аппарата «Коблатор II» было выполнено 226 различных операций (тонзиллэктомия, вазотомия нижних носовых раковин, увулопалатопластика, удаление новообразования мягкого неба). Проведенные исследования показали, что при использовании данного метода отмечается отсутствие кровотечения во время операции, низкий процент (2%) кровотечений в послеоперационном периоде, невыраженность болевого синдрома, наличие незначительных реактивных явлений. В результате послеоперационный период переносится больными значительно легче и заметно сокращается срок пребывания больных в стационаре.

Метод холодноплазменной хирургии — коблации (coblation; cold ablation — «холодное разрушение») — вошел в медицинскую практику в 1995 г., когда американская компания «Arthro Care» выпустила первый холодноплазменный аппарат «Controller 2000» и разработала семейство электродов для применения в травматологии, оториноларингологии и спинальной хирургии [1]. К настоящему времени холодноплазменная хирургия заслужила признание специалистов США и Западной Европы.

В основе коблации лежит способность электрического тока образовывать плазму при температуре 45—65° С в растворе электролита при наличии достаточной для это-го напряженности электромагнитного поля [2]. Энергия плазмы разрушает связи в органических молекулах, результатом распада которых являются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты [3]. Таким образом, посредством этого процесса осуществляется как разрезание ткани, так и коагуляция сосудов. Температурное воздействие на удаляемые ткани несравнимо ниже, чем при традиционных термических способах удаления. В оториноларингологии метод холодноплазменной хирургии применяется при таких вмешательствах, как аденотомия, тонзиллэктомия, тонзиллотомия, увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика, вазотомия и операции по поводу новообразований [4].

С 2005 г. в ЛОР-отделении ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ при помощи холодноплазменного хирургического аппарата «Коблатор II» фирмы «Arthro Care» (США) (рис.1) было выполнено 163 тонзиллэктомии, 35 воздействий на нижние носовые раковины, 27 увулопалатопластик и увулопалатофарингопластик и 1 удаление папилломы язычка мягкого неба.

В пред- и послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование больных: сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания, микробиологическое и цитологическое исследования, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, передняя активная риноманометрия и полисомнография.

Холодноплазменная тонзиллэктомия (рис. 2) была выполнена у 93 мужчин и 70 женщин в возрасте от 16 до 52 лет. Операцию проводили под интубационным наркозом под контролем операционного микроскопа Carl Zeiss (линза с фокусным расстоянием 300 мм) с использованием роторасширителя. Хирург при этом находится в изголовье пациента. Аппарат «Коблатор II» имеет два режима работы — режим «аблации» и «коагуляции». Удаление миндалины начинали с нижнего полюса, при этом рабочая часть электрода направлялась на ткань миндалины. Одновременно с удалением производили коагуляцию сосудов в случае геморрагии. Продолжительность операции 25—30 мин. Кровопотеря незначительная (до 100 мл).

Холодноплазменная подслизистая вазотомия нижних носовых раковин была выполнена у 22 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 47 лет, страдающих вазомоторным или гипертрофическим ринитом. У 23 из них одномоментно производилась септопластика в связи с наличием искривления перегородки носа. В 12 случаях вмешательство было выполнено под местной анестезией. Техника воздействия на раковины проста. С помощью тонкого электрода в толще нижних носовых раковин прокладывалось по три тоннеля в режиме «аблации» с одновременной коагуляцией. Продолжительность вмешательства составляла не более 5—7 мин. В связи с отсутствием кровотечения у 10 больных передняя тампонада носа не выполнялась. При этом уже на следующие сутки после операции производилась выписка для амбулаторного наблюдения.

Холодноплазменная увулопалатопластика является эффективным методом хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна и позволяет добиваться значительного снижения индекса апноэ/гипопноэ. В нашем отделении 21 больному (15 мужчинам и 6 женщинам) в возрасте от 32 до 57 лет была выполнена холодноплазменная увулопалатопластика и 6 пациентам (5 мужчинам и 1 женщине в возрасте от 33 до 45 лет) — холодноплазменная увулопалатофарингопластика. У 19 из них одномоментно проводилась септопластика с коррекцией внутриносовых структур.

Холодноплазменная увулопалатопластика выполнялась следующим образом: под контролем операционного микроскопа с помощью толстого наконечника производилось по одному разрезу с каждой стороны основания язычка мягкого неба под углом 45° кверху и латерально длиной 8—10 мм. После этого выполнялось отсечение язычка мягкого неба на уровне его прежней границы с мягким небом с последующим выравниванием передних небных дужек. При необходимости проводилась одновременная коагуляция сосудов. Продолжительность вмешательства составляла 7—8 мин, кровопотеря не более 5 мл. В 6 случаях данное вмешательство было дополнено холод-ноплазменной тонзиллэктомией (увулопалатофарингопластика).

В одном случае с помощью аппарата «Коблатор II» производилось удаление папилломы язычка мягкого неба под местной анестезией. Операция продолжалась в течение 5 мин без какой-либо геморрагии. Послеоперационный период протекал без особенностей. В день операции после нескольких часов наблюдения больная была отпущена домой.

В целом после холодноплазменных операций процент осложнений довольно низок. Если говорить о тонзиллэктомии, обращает на себя внимание отсутствие неконтролируемого кровотечения во время операции и незначительная доля кровотечений (2%) в раннем послеоперационном периоде. За период наблюдения кровотечение из тонзиллярной ниши возникло всего лишь в четырех случаях. В трех из них это произошло на 6—7-е сутки после операции, когда больные были уже выписаны из стационара, во время чрезмерной физической нагрузки. Однако во всех случаях кровотечение вскоре остановилось самостоятельно. В четвертом случае кровотечение возникло на 3-и сутки после вмешательства и было остановлено в операционной с помощью аппарата «Коблатор II».

Следует упомянуть об одном случае развития фарингостеноза в отдаленном периоде после холодноплазменной тонзиллэктомии. Во время операции из-за выраженного спаечного процесса вместе с небными миндалинами были отсечены задние небные дужки. Больному была рекомендована фарингопластика.

В целом после холодноплазменных операций как наиболее щадящих послеоперационный период протекает благоприятно и заметно легче переносится больными. Уже на следующий день после тонзиллэктомии и увулопалатопластики все больные принимали пищу, испытывая при этом небольшой дискомфорт или умеренную болезненность в горле при глотании. Фарингоскопически отмечалась небольшая отечность передних и задних небных дужек, язычка мягкого неба, в единичных случаях незначительная чувствительность при пальпации регионарных лимфатических узлов и субфебрильная температура до 37,8° С. Если говорить о воздействии на носовые раковины, то обращает на себя внимание незначительный отек слизистой оболочки носа, стихающий на 2—3-и сутки после вмешательства, и в большинстве случаев отсутствие фибрина.

Проведенное нами бактериологическое исследование мазков со слизистой оболочки носа и глотки до и после операции позволило установить, что плазменный поток обладает бактерицидным эффектом, что проявляется отсутствием зоны роста штаммов микроорганизмов в месте воздействия плазмы.

Таким образом, прецизионное воздействие на обрабатываемые ткани при низкой температуре обеспечивает отсутствие обжигающего эффекта, что заметно снижает выраженность реактивных явлений и болезненность в послеоперационном периоде. Кроме этого слой плазмы обладает коагулирующим воздействием, что позволяет хирургу работать в «сухом поле», значительно снижена вероятность послеоперационного кровотечения. Удобная конструкция электродов позволяет обрабатывать ткани в труднодоступных местах. Все это повышает скорость работы хирурга. Таким образом, сокращается срок госпитализации пациента, а в некоторых случаях возможно проведение вмешательства и в амбулаторных условиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жуликов А.Л., Маланин Д.А. Применение метода холодноплазменной аблации в травматологии и других областях хирургии. Бюллетень ВНЦ РАН 2008; 1: 59—61.
2. Li K.K., Powell N.B., Riley R.W., Troell R.J. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 569—573.
3. Bortnick D.P. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 614—615.
4. Shah U.K., Galinkin J., Chiavacci R., Briggs M. Head Neck Surg 2002; 128: 672—676.

Рис. 1. Холодноплазменный аппарат «Коблатор II».

Рис. 2. Холодноплазменная тонзиллэктомия. Хирург находится в изголовье пациента.